Wednesday, March 07, 2012

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Guillermo Concha

Monday, March 31, 2008

IMAGENES POR RESONANCIA MAGNETICA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

Concha G, Revista HCUCh 2007; 18: 121 - 30

Puede descargar esta publicación completa, incluyendo imágenes, del sitio http://www.redclinica.cl/


Resumen

El término trastorno temporomandibular abarca un grupo de problemas clínicos que involucran la musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular (ATM) y sus estructuras asociadas. Los desórdenes internos son la alteración intrarticular más común, y se definen como una relación anormal entre el disco articular, el cóndilo mandibular y el tubérculo articular del hueso temporal. La resonancia magnética es considerada el examen imagenológico más apropiado para pacientes con trastornos temporomandibulares, debido a que muestra detalles anatómicos finos, cambios patológicos y entrega valiosa información para determinar el tipo y estado de la anormalidad articular. A continuación se presenta una breve revisión del tema, acompañado de algunas imágenes seleccionadas de estudios realizados en el Centro de Imagenología, Hospital Clínico Universidad de Chile.


Summary

The term temporomandibular disorder embraces a number of clinical problems that involve the masticatory musculature, the temporomandibular joint (TMJ) and its associated structures, or both. The most common intra-articular abnormality of the TMJ is internal deragement, which is defined as an abnormal relationship of the articular disk to the mandibular condyle and the articular tubercle. Magnetic resonance imaging is considered the optimum modality for imaging the TMJ in patients with temporomandibular disorders, because could demonstrate fine anatomic details and pathologic changes and provide valuable information for determining the type and stage of joint abnormality. This article consists of a brief revision of the subject, accompanied by some selected images of made studies in the Centro de Imagenología, Hospital Clínico Universidad de Chile.


Introducción

En el pasado la articulación temporomandibular (ATM) ha sido evaluada por medio de radiografías convencionales, como la radiografía transcraneal, y por tomografías. Estas técnicas entregan información del movimiento articular y de cambios óseos generados, pero no respecto de anormalidades en tejidos blandos. Un esfuerzo por obtener imágenes indirectas del disco articular fue la introducción de la artrografía, pero su uso es restringido debido al riesgo de inyectar medio de contraste intracapsular y porque es difícil de realizar. La tomografía computada (TC) permite obtener excelentes imágenes multiplanares de las estructuras óseas, pero tampoco logra diferenciar los tejidos blandos de la ATM. (1,2)

En la actualidad se ha demostrado que la resonancia magnética (RM) es el examen de mayor rendimiento para el diagnóstico de las patologías que afectan a la ATM, ya que proporciona imágenes anatómicas y funcionales de los tejidos duros y blandos, especialmente del disco articular. (3,4,5,6,7,8) La RM no es invasiva y entrega información que no se obtiene en la evaluación clínica, permitiendo realizar un diagnóstico acertado y controlar los resultados del tratamiento. (1, 5,7, 9, 10,11)

En este artículo se realizará una breve revisión de los aspectos a considerar en el estudio de la ATM mediante RM. Se revisarán los parámetros para analizar las imágenes, acompañados de casos representativos de estudios realizados en el Centro de Imagenología del Hospital Clínico Universidad de Chile.


Anatomía Normal

La ATM es la articulación sinovial entre el cóndilo mandibular y el tubérculo articular del hueso temporal, con un disco fibroso interpuesto y delimitada por una cápsula fibrosa. El disco articular define un compartimiento superior y otro inferior, los cuales no están comunicados y son lubricados por líquido sinovial. (12,13,14) Las superficies articulares se encuentran recubiertas por una capa de fibrocartílago. (1,13)

El disco articular es un tejido fibroso ovalado que posee una forma biconcava en el plano sagital, y en él se identifican tres segmentos: una banda anterior, zona intermedia delgada y una banda posterior. El tejido retrodiscal o zona bilaminar es tejido conectivo laxo que une la banda posterior del disco al cuello del cóndilo mandibular y al hueso temporal. Existen dos ligamentos uno lateral y otro medial que unen firmemente el disco con los correspondientes polos del cóndilo, permitiendo sólo su movimiento posterior-anterior. (12,13,14)

Fibras del vientre superior del músculo pterigoideo lateral se introducen en la cápsula para insertarse en la parte anterior y medial de la banda anterior del disco articular. La porción inferior de este músculo se inserta en la fovea pterigoidea y en la superficie antero-medial del cóndilo. (13,15)

La cápsula articular, los ligamentos y los músculos permiten una actividad funcional compleja y movimientos multidireccionales suaves, importantes para realizar la masticación y la fonación. (12)


Patología: Desórdenes Internos

Los trastornos temporomandibulares (TTM) son un grupo de patologías que involucran los músculos masticadores, la ATM y sus estructuras asociadas, o ambos. Sus signos y síntomas son: dolor crónico, usualmente agravado por la función; dolor muscular a la palpación; restricción del rango de movimiento y ruidos articulares. (7, 13, 16) Los desórdenes internos (DI) son los TTM intra-articulares más comunes, y se definen como una relación anormal entre el disco, el cóndilo mandibular, el tubérculo articular del hueso temporal y la fosa mandibular. (13)

Los DI son considerados una enfermedad adquirida, progresiva, degenerativa, que ocasiona cambios morfológicos y estructurales en la ATM y estructuras asociadas. (6,17) Presentan un peak de incidencia en la pubertad en ambos géneros y una relación mujer:hombre de 3:1 en todos las edades, situación que no tiene una explicación clara. (13) Su etiología es multifactorial e incluye: maloclusión, habitos parafuncionales que determinan sobrecarga, microtrauma, hiperlaxitud, episodios de apertura bucal excesiva, etc. (6,15,18,19)

El diagnóstico de pacientes con TTM es complejo y lleno de aspectos controversiales. Se basa en la información obtenida a través de: anamnesis, examen clínico, estudio de modelos, exámenes imagenológicos, electromiografía y otros exámenes complementarios. (3,20)


Diseño del Estudio por RM

Existen algunas limitaciones para realizar RM de la ATM. Por ejemplo; en la cavidad bucal pueden encontrarse sustancias magnéticas, como las obturaciones metálicas, que son capaces de generar artefactos, determinando una degradación de la calidad la imagen y la deformación de las estructuras representadas. Antes de realizar el examen es necesario retirar aparatos ortodóncicos, a excepción de los brackets cerámicos. (21) La RM está contraindicada en pacientes con marcapasos, clips vasculares intracraneales y con partículas metálicas en las órbitas o en otras estructuras vitales. Existes contraindicaciones relativas que incluyen obesidad, claustrofobia y la imposibilidad de permanecer inmóvil durante el examen. (2, 22)

Ambas ATM se registran simultáneamente mediante el uso de bobinas de superficie, pero en planos individualizados para cada lado. El paciente se encuentra en posición supina y se realizan las siguientes secuencias: con densidad protónica (DP) se obtienen cortes sagitales oblicuos perpendiculares al eje mayor axial del cóndilo mandibular en posiciones de boca cerrada (en posición intercuspal o posición mandibular de máxima intercuspidación) y en diferentes grados de apertura bucal interincisal de 10, 20, 30 y 40 mm. Estas distancias se miden desde el borde incisal de un incisivo maxilar hasta el borde incisal del incisivo mandibular opuesto y se obtienen incrementalmente al colocar un dispositivo de mordida en el paciente. También se realizan cortes sagitales oblicuos ponderados en T2 con saturación grasa y cortes coronales oblicuos paralelos al eje mayor del cóndilo en secuencia T1, ambos en boca cerrada. Este plano coronal oblicuo es importante para evaluar el desplazamiento discal en sentido medial o lateral. No se requieren estudios con medio de contraste.


Condiciones Anatómicas Normales con RM

En las secuencias de T1 y densidad protónica, el disco posee baja intensidad de señal. En los cortes sagitales oblicuos se aprecia su forma normal bicóncava. (1, 23)

En posición de boca cerrada la zona intermedia del disco esta ubicada entre la convexidad anterosuperior del cóndilo y la convexidad posterior del tubérculo articular del hueso temporal, quedando el límite de la banda posterior en posición de 12 horas respecto de la zona más alta del cóndilo mandibular. (1, 14) Se acepta algún grado de variación de esta posición, eso sí respetando que la banda posterior se encuentre arriba del cóndilo mandibular y que la zona intermedia del disco quede interpuesta entre las superficies articulares. (18)

Al realizar la apertura bucal el cóndilo se traslada hacia abajo y adelante, siempre con la zona intermedia del disco interpuesta entre las superficies articulares. (1)

La zona bilaminar posee una alta señal en secuencias T1 y DP. Existen fibras elásticas, de señal intermedia en estas secuencias, que se extienden desde la parte superior de la banda posterior hasta insertarse en la porción timpánica del hueso temporal. Otras fibras elásticas se extienden desde la parte inferior de la banda posterior hasta insertarse en la parte posterior del cuello de cóndilo. (13)


RM de los Desordenes Internos: Signos en la Imagen

Desplazamiento Discal
Es cuando la banda posterior del disco articular se encuentra en posición anterior, medial, lateral o posterior respecto de la parte superior del cóndilo mandibular. El desplazamiento puede ser completo o parcial y se evalúa a boca cerrada en cortes sagitales oblicuos y coronales oblicuos. (1, 8, 9, 14, 18, 22, 24, 25) En el desplazamiento anterior completo todo el disco articular se encuentra por delante del cóndilo. En el desplazamiento antero-medial parcial o antero-lateral parcial sólo una parte del disco es anterior al cóndilo mandibular. (1) Los desplazamientos antero-medial completo o antero-lateral completo también pueden ser llamados desplazamientos rotacionales. (14)

Los tipos de desplazamiento más comunes son el anterior completo y el antero-lateral parcial o completo (ver Fig. 1). (1, 14, 18, 26) El desplazamiento anterior se explica por la acción del vientre superior del músculo pterigideo lateral que tracciona el disco articular. Mediante estudios por RM, Taskaya-Yilmaz et al. demostraron menor actividad de este músculo en pacientes con desplazamiento discal anterior sin reducción, considerando como signos de dicha condición la infiltración grasa del músculo y su menor volumen.(15) El desplazamiento posterior es muy infrecuente, quizás asociado a trauma. (1, 14)

Los desplazamientos discales se clasifican en dos subgrupos: con reducción, cuando el disco regresa a quedar interpuesto entre las superficies articulares durante la apertura bucal, o sin reducción, cuando el disco permanece desplazado (ver Fig. 2). (1, 9, 12, 23) En estados iniciales de desplazamiento sin reducción la apertura bucal se encuentra restringida, pero con el paso del tiempo se puede recuperar debido a la elongación del tejido retrodiscal y a la deformación del disco. (1) Con la progresión del desorden interno, la zona bilaminar se estira y pierde elasticidad, entonces falla la recaptura del disco y éste permanece desplazado, disminuyendo la traslación condilar o impidiéndola. (13) En casos más severos pude producirse una perforación discal que corresponde más bien a una ruptura en la unión de la banda posterior al tejido retro discal o en la zona bilaminar propiamente. (14)

Limitación de la Movilidad Discal
La función de la ATM y su rango de movimiento pueden verse comprometidos por la formación de adhesiones en tejidos blandos intracapsulares como respuesta a episodios repetidos de injuria e inflamación. Estas adhesiones son sinoviales o por tejido fibroso denso y determinan la presencia de un disco adherido, el cual puede estar en una posición normal o desplazado pero limitado para moverse acompañando al cóndilo. (1, 13, 18) En RM las adhesiones fibrosas pueden corresponder a zonas de baja señal y forma irregular en el espacio articular. (23)

Alteración en la Morfología Discal
La morfología discal es evaluada en posición de boca cerrada en el plano sagital y se clasifica en biconcavo (normal) y deformado. (22) El tipo de deformación se relaciona con el desplazamiento del disco y con la duración de la enfermedad. (13,14, 27) Existen algunas variantes: aplanamiento uniforme (ver Fig. 3), banda posterior aplanada, plegamiento, engrosamiento de la banda posterior y forma biconvexa. (14, 18, 23)

Presencia de Edema Articular
El acumulo patológico de fluido en los espacios articulares puede ser identificado como zonas de alta señal en secuencia T2, que puede presentarse como una delgada línea o como un área (ver Fig. 4) . Corresponde a una condición inflamatoria en respuesta a la relación disfuncional del disco articular y el cóndilo mandibular. (1, 4, 24, 28, 29) La detección de líquido o derrame articular es más prevalente en articulaciones con sintomatología dolorosa. (18, 24, 28, 30, 31) Grandes cantidades de líquido se aprecian en individuos sintomáticos y con estados avanzados de desplazamiento discal sin reducción, sin embargo, una pequeña cantidad de líquido puede verse en pacientes asintomáticos. (1, 13, 19, 27)

Traslación Condilar: Hipermovilidad - Hipomovilidad
Se evalúa al registrar la apertura bucal máxima. En aquellos pacientes que presentan hipermovilidad el cóndilo se traslada por delante de la inserción anterior de la cápsula articular (ubicada aproximadamente 4 mm por delante del ápice del tubérculo articular), quedando por delante del tubérculo articular del hueso temporal (ver Fig 5). (12, 14) En estas condiciones la carga de la articulación se realiza en la vertiente posterior del cóndilo mandibular contra la vertiente anterior del tubérculo articular. (14) Puede presentarse bloqueo de la ATM si en una apertura excesiva el cóndilo queda atrapado en esta posición y no regresa a boca cerrada. (12)
La hipomovilidad condilar se diagnostica cuando el cóndilo no alcanza el ápice del tubérculo articular (ver Fig.6). (4) El movimiento limitado del disco articular se correlaciona con una menor la traslación condilar, mientras que la presencia de dolor articular también favorece la hipomovilidad condilar. (32)

Osteoartrosis / Osteoartritis
La osteoartrosis/osteoartritis (OA) es una enfermedad crónica no inflamatoria caracterizada por un deterioro progresivo de las superficies articulares, con remodelación ósea adyacente y usualmente es el resultado de desórdenes internos, mayoritariamente asociadas a desplazamiento discal sin reducción. (7, 14, 16, 18, 33) El término osteoartrosis enfatiza la naturaleza degenerativa de la enfermedad, mientras que la osteoartritis hace referencia al componente inflamatorio que acompaña al proceso degenerativo y se asocia clínicamente a la presencia de dolor. (14)

La OA se caracteriza por un deterioro de las superficies articulares, las cuales presentan signos degenerativos como: alteración de la forma, aplanamiento (ver Fig. 7), erosión o aspecto irregular, esclerosis subcondral y formación de osteofitos (ver Fig. 8). (1, 4, 7, 8, 9, 13, 24) También puede apreciarse una disminución del espacio articular. (14)

Cuando existe aplanamiento de las superficies articulares y mientras exista indemnidad de la cortical ósea puede ser considerado como una remodelación adaptativa funcional, condición que ha sido detectada unilateralmente en un 35% de ATM de individuos sanos. (18).


Cambios en la Señal de la Médula Osea
La médula ósea del cóndilo mandibular en condiciones de normalidad presenta una señal homogénea y brillante en secuencias de T1 y DP, y una señal homogénea intermedia en T2. Esta condición puede verse alterada por la presencia de edema y osteonecrosis (necrosis aséptica o necrosis avascular). (1, 18) Cuando hay edema existe una menor intensidad de señal en T1 y DP, con aumento de la señal en T2.

Cuando hay osteonecrosis se aprecia menor intensidad de señal en todas las secuencias y un patrón óseo esclerótico. (1) En TC la osteonecrosis se caracteriza por superficies aplanadas e irregulares del cóndilo, esclerosis y formación de quistes subcondrales. (13) El desplazamiento discal es un factor que favorece el desarrollo de cambios en la médula ósea. La evidencia histológica sugiere que la presencia de edema puede ser precursor de osteonecrosis. (1, 8, 18)

Osteocondritis Disecante
Es un término usado para describir la separación de una porción de cartílago articular desde la superficie articular, generando un cuerpo libre intra-articular. Se aprecia con mayor frecuencia en articulaciones largas del cuerpo, mientras que en la ATM es extremadamente rara. (34) Se manifiesta por el desprendimiento de un trozo del cóndilo mandibular, el cuál se desplaza hacia el espacio articular. Esta condición ha sido descrita asociada a osteonecrosis. Aún no está totalmente clara su etiología, pudiendo atribuirse a microtrauma, osificación anormal, factores genéticos o endocrinos, y a una combinación de ellos. (1, 34)

Cambios en el Tejido Retrodiscal
Un aumento de la señal en secuencia T2 del tejido retrodiscal esta asociado a dolor articular, debido a un aumento de la vascularidad. (1, 8, 13)
Una disminución en la señal en el tejido retrodiscal en T1 y DP ha sido descrita en estados avanzados de desórdenes internos y se asociada a disminución de la vascularidad y fibrosis. (1, 13) Frente al desplazamiento discal sin reducción crónico el tejido retrodiscal se elonga, pudiendo hialinizarse, induciendo la formación de un pseudodisco. Esta situación pude interpretarse erróneamente como una posición discal normal. (13)

Otras Condiciones Patológicas de la ATM
Otras enfermedades de la ATM incluyen trastornos del desarrollo, enfermedades inflamatorias, anquilosis, fracturas y tumores.

Cuando el examen clínico revela una asimetría facial, especialmente si es progresiva, se sospecha de un trastorno del desarrollo como aplasia condilar, hipoplasia, hiperplasia o cóndilo bífido. Estas condiciones pueden ir asociadas a anomalías en el conducto auditivo externo y en el oído medio. Aquí se recomienda un estudio imagenológico de los tejidos duros mediante TC o con varias proyecciones radiográficas. (2, 13, 35)

Artropatías como artritis reumatoide, artritis soriática, espondilitis anquilosante y lupus eritematoso sistémico pueden involucrar a la ATM, se caracterizan por generar inflamación prominente de la membrana sinovial y su manifestación imagenológica es semejante a los desordenes internos y osteoartritis. (2, 18) El desplazamiento discal que se aprecia en estos casos puede ser atribuido a destrucción del tejido retrodiscal y de las inserciones medial y lateral del disco en el cóndilo mandibular. (13) Larhein propone la utilización de gadolineo en pacientes con artropatías. (18)

La artritis infecciosa es rara y puede desarrollarse por extensión de un proceso infeccioso que comprometa oído, parótida, piezas dentarias y menos frecuente por vía hematógena. (13)

La pseudogota es variedad de enfermedad por deposición de calcio pirofosfato que se presenta infrecuentemente, compromete el fibrocartílago y se aprecia como una masa calcificada que compromete el cóndilo o el espacio articular, semejante a un condrosarcoma. (13)

La anquilosis produce una restricción del movimiento mandibular por adhesión fibrosa o por proliferación ósea en la ATM. Sus causas pueden ser infección, trauma o como secuela quirúrgica. La TC es el examen apropiado para evaluar la extensión y naturaleza de la anquilosis. (2, 12, 35)

El trauma agudo de la ATM puede ser evaluado mediante TC, o bien con radiografías (radiografía panorámica y Rx posteroanterior a boca abierta). (2) En ocasiones la RM puede mostrar un rasgo de fractura sin desplazamiento, condición de la cápsula articular, presencia de edema y lesiones en tejidos blandos. (1, 35)

La ATM es infrecuentemente afectada por tumores y lesiones seudotumorales. Algunos que se pueden presentar son: osteocondroma, osteoma, tumor de células gigantes y quiste óseo aneurismático. Los tumores malignos pueden ser metástasis de tumor de pulmón o riñón, condrosarcoma, osteosarcoma, sarcoma sinovial y fibrosarcoma. Estas condiciones pueden ser evaluadas con TC y RM. (1, 13, 35) Muy rara vez pueden presentarse procesos sinoviales no neoplásicos tales como osteocondromatosis sinovial y sinovitis villonodular pigmentada. (1, 13)




BIBLIOGRAFIA


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Wednesday, March 19, 2008

CONCEPTOS BASICOS SOBRE EXAMENES EN IMAGENOLOGIA


INTRODUCCION


El descubrimiento de los rayos X, realizado por Roentgen en 1985, marca el nacimiento de la radiología, especialidad dedicada al diagnóstico por imágenes. Muchos avances tecnológicos han contribuido a generar distintos tipos de estudios, algunos de las cuáles incluso no utilizan rayos X.

Para interpretar apropiadamente los exámenes imagenológicos es indispensable dominar la anatomía normal. Esto permite ubicarse en la zona estudiada, diferenciar las estructuras anatómicas de las lesiones patológicas y evaluar la extensión del daño.

En esta revisión abarcaremos brevemente los exámenes más importantes que se indican en la actualidad; radiografías, tomografía computada, resonancia magnética, ecotomografía y exámenes de medicina nuclear.

Estos exámenes poseen diferente rendimiento en función de lo que se quiere estudiar y de la hipótesis diagnóstica. No obstante, en muchas situaciones clínicas su indicación no es excluyente, sino que más bien actúan como métodos de estudio complementarios.




1. RADIOGRAFIAS


El radiodiagnóstico se basa en la obtención de imágenes de las estructuras orgánicas al ser atravesadas por los rayos X. El haz de rayos sufre una mayor o menor atenuación en función de la dificultad con que atraviesa las diferentes estructuras que componen la zona examinada. Entonces, una radiografía es la representación gráfica bidimensional de las variaciones de intensidad o atenuación que sufre el haz de rayos X después de atravesar un conjunto de estructuras formadas por diferentes densidades o espesores. El mayor rendimiento de este examen se obtiene al estudiar tejidos de mayor mineralización, como el tejido óseo o las piezas dentarias.

La información se hace visible en una película radiográfica que debe ser procesada con químicos en un cuarto oscuro, o bien por medio de un sensor digital que permitirá la presentación de la imagen en el monitor del computador.

Las distintas las estructuras son representadas en escala de grises. Aquellas estructuras que poseen mayor densidad (radiopacas), por ejemplo los huesos, aparecen en la imagen con color blanco, mientras que aquellas de menor densidad (radiolúcidas), como los tejidos blandos, son reproducidas con color negro.

Existen distintos tipos de proyecciones radiográficas. Se pueden agrupar de acuerdo a la dirección espacial con que el haz de rayos X incide sobre el paciente o la zona a examinar. Entonces tenemos técnicas radiográficas: anteroposteriores o posteroanteriores, laterales, axiales y oblicuas.

En términos generales se utilizan las radiografías para el estudio del esqueleto, articulaciones, cráneo, columna vertebral y dientes. También para las cavidades contenidas dentro de paredes óseas, como las cavidades paranasales, y para tórax (costillas, pulmones, corazón, aorta). La mamografía es una técnica radiográfica específica para obtener información sobre los mínimos cambios que pueden producirse en los tejidos que constituyen la mama.



Técnicas Radiográficas Especiales


Radiografías con Contraste

Permiten la visualización de partes del cuerpo que no presentan diferencias de absorción con las estructuras vecinas y que por lo tanto no se aprecian en una radiografía simple. El reconocimiento radiológico de estas zonas orgánicas es posible mediante la introducción de un medio de contraste radiopaco en el interior o alrededor de ellas. Esta sustancia debe ser inocua para el organismo y eliminada una vez finalizado el estudio. Determina mayor absorción de los rayos X que las partes blandas en condiciones normales, entonces las estructuras que rellena aparecen radiopacas en la imagen


Angiografía Digital

Se basa en la sustracción o resta de determinados componentes de la imagen que dificultan la visualización de estructuras de interés. Se obtienen imágenes previas de zonas anatómicas donde se encuentra parte del sistema vascular e imágenes con un medio de contraste que permite visualizar los vasos. Posteriormente, las estructuras circundantes son eliminadas (sustracción) mediante procesamiento digital dejando únicamente el registro del sistema vascular.


Tomografía Convencional

La tomografía convencional es una técnica que proporciona la imagen de las estructuras contenidas en un plano determinado de una región corporal examinada. Esto se logra mediante el movimiento coordinado del tubo de rayos X y del receptor de la imagen, en direcciones opuestas. Entonces se obtendrá una imagen nítida de las estructuras de interés, mientras que las situadas en otros planos aparecerán borrosas y distorsionadas, de manera de no interferir en el diagnóstico. En medicina esta técnica ha sido desplazada por la introducción de la tomografía computada, no así en odontología, donde se utiliza la radiografía panorámica: una excelente tomografía diseñada para registrar las arcadas dentarias y sus estructuras de sostén.




2. TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC)


Es una técnica que permite la visualización de cortes del organismo a partir de múltiples determinaciones de absorción de rayos X. Se realiza la adquisición de la información mediante un barrido con un haz de rayos X perpendicular al eje longitudinal del cuerpo, aunque posteriormente se pueden reconstruir imágenes en cualquier sentido del espacio. Los cortes de TC se presentan como imágenes en los planos axial, coronal, sagital, oblicuos y reconstrucciones 3D.

Las imágenes en TC con presentadas en escala de grises, que al igual que el las radiografías representan valores de densidad o atenuación de las estructuras corporales respecto del paso del haz de rayos X. La gama de grises se puede manipular para obtener imágenes con mayor rendimiento diagnóstico para distintas estructuras, esto permite generar imágenes con ventana ósea, ventana de tejidos blandos, ventana de cerebro, ventana de pulmón, etc. En ocasiones es apropiado inyectar un medio de contraste por vía intravenosa para ver el realce de las estructuras en estudio cuando llega la sangre con el contraste yodado hidrosoluble. Esto permite identificar vasos sanguíneos y también delimitar masas o tumores.

Las aplicaciones de la TC son muy amplias; destacan los estudios de cerebro, columna, cuello, maxilofacial, mediastino, abdomen (en especial hígado y páncreas), riñón, pelvis y otros. También han alcanzado gran importancia los estudios de angiografía por TC.




3. RESONANCIA MAGNETICA (RM)


Uno de los avances tecnológicos más importantes alcanzados en el campo de la imagenología ha sido la obtención de imágenes basadas en el fenómeno de resonancia magnética, sin necesidad de rayos X, sino que empleando campos magnéticos. La RM, que ha sido llamada la “radiografía de las partes blandas”, se basa en la interacción con la materia de campos magnéticos y ondas de radiofrecuencia, resultando una señal de relajación emitida por los tejidos (específicamente por los protones de hidrógeno) a partir de la cual se generan imágenes volumétricas. Estas imágenes son presentadas en cortes semejantes a los de la TC.

El elemento base de las técnicas de diagnóstico por imagen de RM es el hidrógeno, porque es el más abundante en el organismo, al constituir entre el 60 a 90% de la estructura de los tejidos y es el núcleo más fácil de tratar técnicamente con campos magnéticos.

Existen distintos tipos de secuencias de RM, todas presentadas en escala de grises, que permiten diferenciar con buen contraste las alteraciones de las partes blandas. Utilizando las posibilidades que ofrecen imágenes potenciadas en densidad protónica, T1 o T2 pueden conseguirse excelentes diagnósticos.

El mayor rendimiento de la RM se obtiene en exámenes de tejidos blandos: de sistema nervioso centralcerebro, orbita, sistema músculo-esquelético (especialmente para articulaciones, donde pueden verse ligamentos y disco articular), tórax, abdomen y estudios de flujo vascular y tejidos blandos (ej. hígado, riñon). Aquellas sustancias que aparecen más blancas en la imagen se denominan de alta señal o hiperintensas, por el contrario las que aparecen con tendencia al negro son hipointensas o de baja señal. El color con que se presentan los tejidos varía de acuerdo a la secuencia utilizada, por ejemplo, en términos generales podemos decir que la grasa brilla (color blanco) en T1 y el agua brilla en T2.

En RM se emplean una sustancia paramagnética que es el gadolineo, como medio de contraste intravenoso. El efecto es un cambio en la intensidad de la señal que mejora el contraste de los tejidos en las secuencias de T1. Su utilización mejora la capacidad para detectar lesiones y la precisión diagnóstica para su estudio.

Es posible obtener imágenes de los vasos sanguíneos mediante RM (angiografía por RM) como zonas de ausencia de señal (en negro) sin necesidad de utilizar medios de contraste. Otra posibilidad es representar un vaso cuando hay “aumento de señal” (en blanco).

El campo magnético ejerce una fuerza de atracción sobre objetos ferromagnéticos que justifica las prohibiciones que se indican en la puerta de acceso a la sala donde se encuentra la unidad. Los objetos metálicos en las proximidades del imán pueden convertirse en proyectiles y la información almacenada en soportes magnéticos puede ser borrada. Los pacientes portadores de marcapasos cardíacos y aquellos que posean determinados implantes metálicos que puedan moverse durante el procedimiento no deben ser examinados mediante RM. Sin embargo, las válvulas cardíacas y los materiales odontológicos no suelen ser ferromagnéticos, entonces el campo magnético no tiene efecto sobre ellos. Por último, existen algunos pacientes que sufren de claustrofobia dentro del aparato de RM, lo que puede determinar la imposibilidad de realizarles el examen.




4. ECOTOMOGRAFIA o ULTRASONIDO


La aplicación de los ultrasonidos en el diagnóstico se basa en la detección y representación de la energía acústica reflejada en las distintas interfases corporales. Interfase se refiere a la superficie de separación de dos medios de impedancia acústica distinta.

La ecotomografía es la técnica que permite la visualización de imágenes tomográficas (cortes) del organismo mediante la utilización de ultrasonidos. El término ultrasonido describe la zona de frecuencias por encima del nivel de sonido audible, es decir superior a 20.000 Hz.

La ecotomografía tiene limitada utilidad en el estudio de zonas corporales que tengan relación con el hueso y el aire (ej: pulmón). Pero sí puede ocuparse para estudiar los tejidos blandos, siendo un gran aporte en obstetricia y ginecología, digestivo, cardiología, urología, cirugía vascular, etc. Respecto de cabeza y cuello se puede indicar para estudio de cuello, tiroides y glándulas salivales.

Las imágenes se obtienen en tiempo real y se presentan en escala de grises. También se obtienen reconstrucciones 3D / 4D (estas últimas son imágenes tridimensionales en tiempo real). Durante la adquisición del examen se realizan múltiples cortes en distintas proyecciones para asegurar una adecuada visualización de toda la zona. Los tejidos son representados como zonas hiperecogénicas (tendencia al blanco), hipoecogénica (tendencia al negro) o anecogénica (negro por ausencia de señal).

El modo doppler color permite explorar vasos sanguíneos para obtener información relativa a la dirección y velocidad media del flujo dentro de ellos.




5. IMÁGENES EN MEDICINA NUCLEAR


La medicina nuclear es una especialidad médica que utiliza isótopos radiactivos no encapsulados en las vertientes diagnóstica, terapéutica, preventiva y de investigación médica. El diagnóstico por imagen se basa en el análisis de la morfología y función de los órganos estudiados gracias a la detección de la radiación gamma emitida por un radiofármaco previamente administrado al paciente y que es captada desde el exterior mediante un sistema de detección (la mayoría son detectores de centelleo). Esta señal es transformada y amplificada para ser presentada en un computador.

Los estudios que se pueden realizar son: cintigrafía o gammagrafía, tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT) y tomografía por emisión de positrones (PET).

Los estudios de cintigrafía, que son bidimensionales, más habituales son: tiroides, pulmón, riñón, huesos y ventrículos cardíacos. La SPECT permite obtener imágenes que representan cortes tomográficos, obtenidos con una tecnología semejante a la TC. La PET proporciona imágenes que corresponden a distintas funciones biológicas, en definitiva, imágenes funcionales en vivo del metabolismo celular. Detecta la enfermedad en un estado muy precoz, siendo sus principales campos de aplicación la cardiología, la neurología y, fundamentalmente, la oncología.

Recientemente se dispone de equipos que para obtener imágenes de PET y TC, entregando las ventajas de ambos sistemas; la información metabólica de la PET y la mayor resolución de la TC para reconocer las estructuras anatómicas.

Wednesday, April 04, 2007

IMAGENOLOGIA DE LESIONES PERIAPICALES

LESIONES PERIAPICALES (RADIOLOGIA)
LINEA PERIODONTAL APICAL ENGROSADA
GRANULOMA
QUISTE
OSTEITIS


LINEA PERIODONTAL APICAL ENGROSADA
Compatible con:
• Periodontitis apical
• Trauma oclusal
• Distorsión por amplitud
• Sobreproyección de estructuras anatómicas
ej: seno maxilar, foramen incisivo, canal mandibular,
foramen mentoniano.


IMAGEN RX DE LESION
Demora 7 días – 3 semanas en aparecer
• Estudio en animales
• Después de infección de conducto radicular
Huumonen S & Ørstavik D. Radiological aspects of apical periodontitis,
Endodontic Topics 2002; 1: 3-25


GRANULOMA RADIOGRAFICO
• Area radiolúcida
• Forma redondeada u ovalada
• Límite definido
• Diámetro menor a 1 centímetro

Granuloma radiográfico es compatible con:
Granuloma
Quiste
Displasia ósea periapical (1era etapa)
Cicatriz apical


SISTEMA DE CONDUCTOS
(Soares-Goldberg, 2003)

a. Principal
b. Colateral
c. Lateral
d. Secundario
e. Accesorio
f. Interconducto
g. Recurrente
h. Delta apical
i. Cavo-interradicular

Esta variedad de conductos explica desarrollo de lesiones apicales, para-apicales y para-radiculares.


DISPLASIAS OSEAS
El nombre displasia ósea corresponde a un grupo de lesiones caracterizadas por el reemplazo de tejido óseo normal por tejido fibroso, con un grado variable de mineralización consistente en tejido óseo metaplásico y cemento

DISPLASIA OSEA PERIAPICAL
(displasia cemento-ósea periapical, displasia cementaria periapical, displasia cemental o cementoma)
• Lesión solitaria o múltiple
• Zona anterior de mandíbula, rara vez en maxilar
• Mujeres, preferentemente de raza negra
• 30 a 50 años de edad, raro antes de los 20 años
• Asintomática, hallazgo radiográfico
• Piezas dentarias vitales
• Imagen: radiolúcida, mixta o radiopaca


QUISTE RADIOGRAFICO
• Area radiolúcida
• Forma redondeada u ovalada
• Límite definido
• Diámetro mayor a 1 centímetro

Quiste radiográfico es compatible con granuloma o quiste


OSTEITIS APICAL RADIOGRAFICA
• Area radiolúcida
• Forma irregular
• Tamaño variable
• Límite difuso

Osteítis apical radiográfica corresponde a un absceso:
- Primario
- Secundario a quiste o granuloma



LESION RESIDUAL
Permanece en el espacio ocupado por pieza dentaria extraída.



LIMITES (aplicable a todas las lesiones, según corresponda)
• Definido
Línea simple
Corticalizado
Infiltrado
• Difuso



OSTEÍTIS CONDENSANTE
• Formación de hueso esclerótico
• Respuesta a la acción de toxinas liberadas por bacterias que participan en una
infección o inflamación pulpar crónica
• Lesión opaca que rodea el ápice de la pieza dentaria con LPAE o con lesión apical
• Más frecuente en molares y premolares mandibulares

Wednesday, March 21, 2007

RADIOLOGIA DE LA EVOLUCION DENTARIA

ETAPAS DE MADURACIÓN DENTARIA ( NOLLA )

0 Ausencia de cripta ósea
1 Presencia de cripta ósea
2 Calcificación inicial
3 1/3 coronario
4 2/3 coronarios
5 Corona casi completa
6 Corona completa
7 1/3 radicular
8 2/3 radiculares
9 Raíz casi completa
10 Cierre apical

Nolla C., The development of permanent teeth, J Dent Child, 27:254-66, 1960


ERUPCION DENTARIA
• Erupción = irrumpir (latín “erumpere”)
• Erupción: movimiento de los dientes a través del hueso y la mucosa que los cubre, hasta emerger y alcanzar el plano oclusal
• No es un proceso continuo. Se alternan períodos de actividad con períodos de reposo


RECAMBIO DENTARIO
• 2O dientes temporales reemplazados por 32 permanentes
• Incisivos y caninos reemplazados por sus homólogos
• Molares temporales reemplazados por premolares
• Molares permanentes aparecen por distal


ASPECTOS RADIOGRAFICOS DE LA FORMACIÓN DENTARIA

5 ETAPAS:
Cripta Osea
Calcificaciones Cuspídeas
Formación Coronaria
Evolución Intraósea
Evolución Extraósea


CRIPTA OSEA
• Area radiolúcida
• Límite corticalizado
• Forma redondeada
• En zona donde se ubica pieza

CALCIFICACIONES CUSPIDEAS
• Primer signo de calcificación coronaria
• Pequeñas áreas opacas con forma de V
• Dentro de la cripta ósea

FORMACION CORONARIA
• Posterior a calcificaciones cuspídeas
• Antes de comenzar formación radicular

EVOLUCION INTRAOSEA
• Corona formada, completamente rodeada por hueso
• En formación radicular
• Movimiento hacia el plano oclusal (erupción)

EVOLUCION EXTRAOSEA
• Corona parcialmente rodeada por hueso
• En formación radicular
• Pieza dentaria bajo el plano oclusal


CONDICIONES NORMALES EN ERUPCION Y FORMACION DENTARIA
• Movimientos eruptivos comienzan con la formación radicular
• Corona pasa por la cresta alveolar cuando se ha formado + 2/3 de la raíz
• Corona perfora la encía cuando se ha formado + 3/4 de la raíz
• Cierre apical se produce pocos meses después de entrar en oclusión


EXFOLIACION
- Eliminación fisiológica de los dientes temporales, para ser reemplazados por los permanentes, como resultado de la progresiva reabsorción de sus raíces.
- Alterna períodos de actividad y reposo.





PARAMETROS RADIOGRAFICOS DE EVOLUCION DENTARIA

- Edad
- Grado de formación de pza. definitiva
- Grado de reabsorción radicular de pza. temporal
- Grado de migración hacia el plano oclusal
- Ubicación espacial del germen permanente


TRASTORNOS DE LA ERUPCION

Erupción Tardía
Erupción Precoz
Persistencia de Pieza Temporal
Alteración del Espacio Pericoronario
Anomalías de Posición

1. ERUPCION TARDIA
Causas:
- Posición anómala del germen permanente
- Asincronía en reabsorción radicular de p. temporal
- Falta de espacio (de acuerdo a tamaño de corona pieza definitiva)
- Obstáculos para erupción (otra pieza, supernumerario, patología ósea, etc)

Consecuencias de Erupción Tardía:
Piezas no alcanzan el plano oclusal cuando les corresponde
• Pieza Semincluida
• Pieza Incluida
• Pieza Retenida
• Pieza Impactada

Pieza Semincluida
Corona parcialmente rodeada por hueso y que ha completado su desarrollo radicular (cierre apical)

Pieza Incluida
Corona completamente rodeada por hueso y ha completado su desarrollo radicular (cierre apical)

Pieza Retenida
Retraso en migración hacia el plano oclusal respecto de su grado de formación radicular, por presencia de un obstáculo.

Pieza Impactada
Corona en contacto con raíz o cervical de otra pieza dentaria, en la cual se ha originado reabsorción radicular externa (exorizalisis) o caries

Ejemplos específicos de impactación
Ataque Posterior Zona de Sostén de Korkhaus
Primer molar definitivo impactado en segundo molar temporal

Ataque Anterior Zona de Sostén de Korkhaus
Incisivo lateral definitivo impactado en canino temporal


2. ERUPCION PRECOZ
Migración anticipada hacia el plano oclusal de germen de pieza definitiva por pérdida o ausencia de pieza temporal

3. PERSISTENCIA DE PIEZA TEMPORAL
Diente temporal permanece en la arcada más allá del tiempo que le corresponde

Pieza Sumergida
Persistencia de molar temporal, generalmente el segundo molar, bajo el plano oclusal por efecto de anquilosis.

Anquilosis
Imagen: pérdida del espacio periodontal

4. ALTERACION DEL ESPACIO PERICORONARIO
• Normal 2,5 a 3,0 mm
• Espacio pericoronario ensanchado: hiperplasia saco pericoronario, quiste dentígero o quiste para-dental
• Determina retraso en erupción

5. ANOMALIAS DE POSICION

A. Respecto del Plano Oclusal:
Retención – Inclusión - Seminclusión

B. Respecto del Eje Corono-Radicular
Giroversión
Mesioversión
Distoversión
Vestíbulo-versión
Palatino-versión (o palatoversión)
Linguo-versión
Posición Invertida

C. Respecto de su Ubicación en la Arcada
M – D – V – P (L) – Transposición (Intercambio de posición en sentido M-D,
entre dos piezas vecinas).




Tuesday, June 06, 2006

Conceptos Básicos Sobre Imágenes Por Resonancia Magnética

INTRODUCCION

En 1946 Purcell y Bloch, dos científicos independientes, descubrieron el fenómeno de la resonancia magnética nuclear (RM), que se puede usar para obtener información morfológica y funcional. La RM nuclear puede servir para determinar la estructura electrónica de las moléculas y también para generar imágenes. La producción de imágenes a partir de RM se explica mediante la ecuación de Larmor. Aunque el principio de la RM fue elaborado en 1946, su aplicación en la imagen no fue comercializada hasta los años ochenta. Una de las principales ventajas de la RM es que no se utiliza radiación ionizante para obtener las imágenes y no se han observado complicaciones por daño biológico.



PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA IMAGEN MEDIANTE RESONANCIA MAGNÉTICA

La generación de imágenes de RM se basa en un grupo de principios físicos completamente diferentes de los que definen cualquier modalidad radiográfica, como la radiografía simple o la tomografía computada.

Todos los átomos con un número impar de partículas nucleares tienen la propiedad de resonancia magnética nuclear. El núcleo rota alrededor de un eje que pasa por su centro. Al igual que las cargas en movimiento, estas partículas inducen un campo magnético. Cuando los átomos tienen un número par de protones los momentos magnéticos de las partículas individuales se cancelan unos con otros, pero cuando el número de protones es impar, el resultado es un momento magnético que puede medirse (spin). Estos átomos se comportan como dipolos, como si fueran pequeñas brújulas. En un ambiente normal, la dirección de la carga de los dipolos se distribuye aleatoriamente y no existe una carga neta en una dirección particular. Sin embargo, cuando se exponen a un campo magnético, los dipolos se alinean tanto en paralelo como en antiparalelo con las líneas del campo magnético, por lo cual los pares de dipolos con orientación opuesta se cancelan unos con otros. Hay, sin embargo, un pequeño exceso de dipolos que se alinean en la dirección paralela de menor energía; el resultado es un vector de magnetización neta en la dirección del campo magnético externo (dirección z). Si el campo magnético es perturbado por una fuente de energía externa orientada contra el eje z, como la que ocasionan los pulsos de radiofrecuencia (RF) en RM, el resultado es un movimiento del eje del vector llamado movimiento de precesión, parecido al observado cuando se golpea un trompo al girar, de manera que continúe girando inclinado pero sin caerse. El eje del vector resultante tiene un ángulo específico respecto al campo magnético principal o eje z, y la frecuencia del movimiento de precesión es directamente proporcional a la fuerza del campo magnético principal, y es específica para cada núcleo. La fuerza y duración del pulso de RF (su energía) determina el grado de angulación del vector con respecto del eje z; esto se conoce como flip-angle (ángulo de desviación).
En la secuencia de spin-eco (SE), que representa la base de la mayoría de las imágenes de RM, el pulso de RF se elige de manera que produzca una angulación del vector magnético de 90º, esto se denomina pulso de 90º. Cuando el pulso de radiofrecuencia se interrumpe, el objeto del experimento libera la energía recibida en forma de señal de RF, esto se denomina FID o free induction decay (caída libre de la inducción). Esta señal puede recibirse al inducir una corriente eléctrica en una bobina de alambre adecuadamente colocada que actúa como una antena. Las heterogeneidades locales en el campo magnético producen que la FID ocurra muy rápidamente (se desfasa) y para mantener una señal suficiente para la imagen, es necesario “reenfocar” los vectores desfasados con una segundo pulso de RF más potente (pulso de 180º). La señal que se recibe después de esto se llama spin-eco; repetidos pulsos de 180º producen múltiples spin-ecos.

A diferencia de las imágenes spin-eco, las llamadas secuencias rápidas emplean pulsos de RF de menor energía, por lo que la desviación del vector de magnetización (flip-angle) es menor. La señal resultante permite generar imágenes de eco-gradiente.

Mediante un procedimiento matemático, la transformación de Fourier, el computador puede asignar la localización del corte y el origen de la señal del propio corte, reconstruyendo de esta manera las imágenes de RM.


EL HIDRÓGENO SE COMPORTA COMO DIPOLO

En los tejidos biológicos se encuentra el hidrógeno, que tiene un protón y carece de neutrones. Es especialmente abundante en el agua y los lípidos. Constituye entre el 60 y el 90% de la estructura de los tejidos y es el núcleo más fácil técnicamente de tratar con campos magnéticos. La imagen de RM refleja la distribución de los protones móviles de los núcleos de hidrógeno en el organismo, sus propiedades magnéticas y cómo estos protones se recuperan tras la excitación con ondas de RF. En la imagen de RM el equivalente de la densidad radiográfica es la intensidad de señal del protón de hidrógeno, aunque sólo un porcentaje de los protones da lugar a una señal detectada que sirva para la imagen.


SECUENCIA T1

T1 es el tiempo que tarda la magnetización longitudinal en recuperar el 63% de su estado de equilibrio. El parámetro T1 mide el retorno longitudinal de los protones para su alineación con el campo magnético externo después que se ha interrumpido el pulso de RF. El T1 varía con la estructura molecular, es más largo en los líquidos que en los sólidos y es mas corto en los tejidos grasos. Si el tejido esta formado por agua pura o líquido (ej. líquido cefalorraquídeo, saliva, humor vitreo, quistes) las pequeñas moléculas de agua tardan bastante tiempo en transferir su energía. Esto significa que dichos líquidos presentan un T1 prolongado y aparecen de color negro en las imágenes de RM ponderadas en T1. Las moléculas de mayor tamaño, como las del tejido graso, transfieren la energía más rápidamente. La grasa presenta un T1 corto y aparece blanca o brillante en las imágenes de RM ponderadas en T1. Esta secuencia es útil para evaluar la morfología.

SECUENCIA T2

T2 es el tiempo que tarda la magnetización transversal en descender en un 63% de su fuerza máxima (o, lo que es igual, persiste un 37%). Con respecto al agua pura y otros líquidos, estas moléculas permanecen al paso durante un largo período de tiempo, por lo que la secuencia T2 es prolongada y aparecen blancas o brillantes en las imágenes ponderadas en T2. En cambio, la imagen de la grasa es de menor señal.

Como la mayor parte de los procesos patológicos da lugar a un incremento en la cantidad de agua libre o de volumen, las imágenes en T2 se utilizan con mayor frecuencia para detectar cuadros patológicos.

El concepto de secuencias o imágenes ponderadas en T1 y en T2 sirve para la comprensión de la escala de grises de las imágenes de RM.


SECUENCIA DE DENSIDAD PROTONICA

Esta secuencia minimiza el contraste en T1 (despondera en T1) y T2 (despondera en T2). Lo que ocurre aquí es que se valora la cantidad de protones que tiene un tejido, entonces el contraste obtenido expresa las diferencias de densidad protónica entre los tejidos. Si no existen diferencias en la señal de dos tejidos significa que ambos poseen la misma densidad protónica; por el contrario si hay diferencia en la señal esto se debe a que un tejido tiene más protones que el otro.


AGENTES DE CONTRASTE EN RM

La intensidad de señal emitida por un tejido puede ser modificada mediante la inyección endovenosa de un medio de contraste para RM. Este elemento cambia la intensidad de señal de algunos tejidos al cambiar los tiempos de relajación en T1. El realce del contraste está determinado principalmente por la vascularización y por el espacio vascular intersticial del tejido analizado. En los maxilares se utiliza medio de contraste para estudiar la presencia de realce en el interior de una lesión, o para analizar el límite de un tejido patológico como puede ser un tumor o un quiste.
El medio de contraste utilizado es el gadolineo, elemento para-magnético que acorta los tiempos de relajación T1 y se concentrará selectivamente en los tejidos patológicos (tumor o inflamación), ya que la concentración del contraste es mucho menor en los tejidos normales. El gadolineo es inocuo y por ello no posee contraindicaciones. Los estudios contrastados se realizan ponderados en T1 y con supresión grasa.


SUPRESIÓN O SATURACIÓN DE LA GRASA

La supresión de la señal de la grasa es especialmente útil cuando se utiliza el gadolineo. Como la grasa presenta una intensidad de señal elevada en las imágenes ponderadas en T1, la supresión de ella permite incrementar la certeza de que una señal hiperintensa representa sólo el realce obtenido por el uso del contraste. También es útil para acentuar la señal de edema en los tejidos en las imágenes potenciadas en T2.


EFECTOS BIOLÓGICOS Y CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD

Aunque no se reconoce ningún peligro biológico de la RM, está contraindicada en los pacientes con implantes eléctricos, magnéticos o activados mecánicamente, como marcapasos cardíacos y bombas de infusión. Los riesgos potenciales asociados a la aplicación de RM en pacientes con implantes ferromagnéticos o materiales de este tipo están relacionados con la inducción de corrientes eléctricas o calor, la interpretación errónea de artefactos y la posibilidad de movimiento o desprendimiento del implante. Para los estudios de cerebro, cara y ATM es recomendable retirar aparatos de ortodoncia por el artefacto que generan en la imagen. Los pacientes con materiales ortopédicos, diafragmas anticonceptivos, implantes de lentes intraoculares, obturaciones dentales, implantes de titanio pueden ser estudiados sin problemas mediante RM.
Los pacientes pueden presentar reacciones emocionales o sicológicas antes o durante la realización del estudio con RM, siendo la razón más frecuente las escasas dimensiones al interior del gantry. Cuando se les informa bien respecto de los aspectos específicos de la exploración mediante RM, incluyendo el nivel de ruido que se produce por la acción de las bobinas emisoras, las dimensiones internas del equipo y la duración de la exploración, habitualmente toleran la RM sin problemas.

COMENTARIO FINAL

Por su excelente resolución de contraste en los tejidos blandos, la RM ha demostrado su utilidad en una gran variedad de circunstancias relacionadas con el territorio maxilofacial; diagnóstico de lesiones en partes blandas de cavidad bucal, cuello suprahioideo, glándulas salivales, articulación témporomandibular (para visualización del disco articular), cavidades paranasales y también para el estudio de lesiones quísticas y tumorales de los maxilares (para ver contenido de la lesión y posible infiltración de tejidos blandos adyacentes). El hueso cortical carece de spines móviles, por lo tanto se observa como vacío de señal (negro) en todas las secuencias de imagen, pero el hueso esponjoso se aprecia con una señal intermedia debido a que contiene cantidades definidas de agua y tejido graso.El disponer de varias secuencias para analizar la naturaleza de los tejidos patológicos y la posibilidad de obtener directamente imágenes multiplanares sin modificar la posición del paciente son dos ventajas que también deber ser consideradas.

Wednesday, May 31, 2006

RELACIONES CON EL PACIENTE EN RADIOLOGÍA

En todo procedimiento odontológico es importante establecer una apropiada relación con el paciente, y los procedimientos radiográficos no son la excepción. El radiólogo, el odontólogo o el personal auxiliar no sólo deben ser capaces de tomar buenas radiografías en el sentido técnico, sino también deben ser profesionales en su apariencia y actitud, deben saber comunicarse con el paciente y orientarlo. En esta área, la mayor parte de las preguntas que formule el paciente las puede responder el personal auxiliar, sin embargo las que se relacionan con el diagnóstico y tratamiento las contesta mejor el odontólogo. Es importante dejar establecido cuales son las responsabilidades y funciones que cada persona tendrá dentro del equipo en la consulta odontológica (secretaria, auxiliar, tecnólogo, odontólogo) para no caer innecesariamente en contradicciones que puedan confundir al paciente o a sus acompañantes.


APARIENCIA Y ACTITUD

Ante el paciente siempre debe tenerse una apariencia profesional, por lo que es importante un uniforme limpio y un aspecto bien cuidado. Cuando se le esté atendiendo no se debe comer o masticar goma de mascar y hay que prestar atención a la higiene del personal, como lavarse las manos y colocarse guantes antes de trabajar en la boca del paciente.

Al momento de tomar radiografías se debe actuar en forma segura, comprensiva y tener paciencia frente a las dudas y temores que presente el paciente, sobre todo si desconoce los procedimientos, es un niño o posee alguna limitación física. Se debe mostrar una actitud amable en la expresión facial o al hablar. En situaciones radiográficas difíciles se requiere de amabilidad, aplomo y empatía. Se debe tener habilidad para ejecutar la técnica, llevar a cabo el trabajo de manera eficiente para obtener la confianza del paciente, si no se hace de esa manera tendremos un enfermo tenso que nos brindará poca cooperación. Es recomendable iniciar el procedimiento con la toma de las radiografías más sencillas y que sean más cómodas para el paciente.

Actuar con sinceridad es la mejor política; en muchas situaciones la toma de radiografías puede provocar un poco de molestia o incomodidad al paciente, como por ejemplo en bocas pequeñas, presencia de torus, piso de la boca poco profundo, pacientes con umbral de dolor bajo, etc. Entonces es mejor hablarle al paciente informándole de la posible molestia y pedir su cooperación. En el caso de niños pequeños que no deseen colaborar es recomendable no forzarlos indebidamente, ya que esto limitará su cooperación en el futuro frente a cualquier atención odontológica.


COMUNICACIÓN

El odontólogo debe comunicarse permanentemente con su paciente durante la toma de la radiografía por medio de palabras, signos o tacto. La información que se desee transmitir debe ser entendible, por ejemplo, un niño pequeño puede entender que “las fotografías de los dientes las tomaré con esta cámara” mientras que es difícil que comprenda que “las radiografías las tomaré con el aparato de rayos X”. Es conveniente que la toma de radiografías no se lleve a cabo de manera impersonal y que haya una atmósfera de conversación normal para relajar al paciente. Las frases utilizadas deben ser breves, para no excederse en el tiempo requerido, teniendo en cuenta que los pacientes habitualmente asignan un tiempo mínimo a los procedimientos radiográficos (piensan que es cosa de unos pocos minutos y nada más).



EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Estos son algunos ejemplos de las preguntas que hacen los pacientes y sus respuestas sugeridas:


¿Por qué necesita los rayos X? ¿Por qué no me examina sin rayos X?

Los exámenes radiográficos son ampliamente utilizados como examen de diagnóstico en medicina y odontología. Existe consenso de que no es posible realizar la evaluación completa de un paciente que acude al dentista si no se indican las radiografías correspondientes. Muchas enfermedades de la boca no producen signos o síntomas iniciales y generalmente sólo se descubren mediante radiografías. Si una patología es detectada en forma precoz significa que hay más posibilidades de que el tratamiento sea exitoso, menos costoso y provocará menos molestias al paciente.


¿Por qué necesita tomar radiografías de los dientes temporales si pronto se perderán?

Los dientes temporales deben estar en la boca todo el tiempo necesario y para ello deben ser estudiados apropiadamente. Las radiografías exhiben la condición de los dientes temporales y también el desarrollo de los permanentes. La identificación temprana y el tratamiento de cualquier problema favorecen la condición bucal presente y futura del niño.


¿Por qué necesita los rayos X cuando va a extraer un diente?

La forma de las raíces de un diente y su posición pueden influir en el método para su extracción. Las radiografías de dientes con múltiples raíces rectas y curvas claramente demuestran cuándo se puede extraer de una sola pieza y cuándo se tiene que retirar cada raíz en forma independiente. Realizar maniobras quirúrgicas para extraer un diente con raíces rectas puede fracturar con facilidad al que presenta raíces curvas.


¿Con cuanta frecuencia necesito tomarme radiografías?

No existe un intervalo de tiempo fijo, la situación dental de cada persona es diferente y sólo se indican cuando el odontólogo determina que son necesarias. No existe un límite de tiempo establecido entre los exámenes con los rayos X. Cada caso es diferente y se valora por separado.


¿Existe riesgo al exponerme a los rayos X?

No. Muchos artículos en revistas, diarios, radio, televisión o internet hablan de los peligros de la radiación. Con frecuencia hay confusión respecto a los riesgos a la radiación dental, debido a los comentarios conflictivos que pueden hacer incluso los odontólogos y otras personas sobre sus efectos biológicos potenciales. Las dosis de rayos X que se ocupan en odontología son muy bajas, debido a que se cuenta con mecanismos muy eficientes para tomar las radiografías. Existen normas internacionales de seguridad que son respetadas y por lo tanto ninguno de nuestros pacientes corre algún riesgo al momento de tomarse una radiografía, sino que por el contrario la información allí obtenida influirá positivamente en el diagnóstico y el manejo clínico.


Si creo que estoy embarazada, ¿Esta radiación dañará a mi bebé?

Las personas que hagan preguntas acerca de la seguridad de la radiación necesitan que se les vuelva a confirmar que las radiografías se tomarán de manera apropiada, por lo que el operador debe conocer los lineamientos que deben seguirse en ese sentido. El uso del delantal de plomo es obligatorio en mujeres de edad fértil, ya que de esta manera se elimina un 95% de la exposición gonadal y su empleo da seguridad a una paciente aprensiva, consciente de las medidas de seguridad que requiere la radiación. Por otro lado existen algunas recomendaciones que han resultado exitosas, sobre todo para mayor seguridad y dar tranquilidad sicológica a las pacientes embarazadas: no realizar radiografías durante los tres primeros meses de gestación y después de ese tiempo realizar sólo las radiografías de urgencia, posponiendo los controles o chequeos radiográficos para después del parto.


¿Son más peligrosas las radiografías panorámicas?

Este tipo de radiografías expone al paciente a menos radiación que una serie radiográfica intrabucal completa, pues las películas usan un chasis con pantalla y necesitan menos exposición que las intraorales. Algunos autores calculan que emplean tan sólo una décima parte de la cantidad de radiación necesaria para obtener una radiografía total. Si se ocupan sensores digitales las dosis son aún menores.


¿Por qué abandona el recinto cuando toma las radiografías, mientras Yo me quedo aquí?

El paciente se expone a los rayos X por necesidad en visitas ocasionales al dentista, recibiendo beneficios diagnósticos de ellos. El operador se expone a los mismos en forma repetida y no recibe ningún beneficio, por lo que se puede decir al paciente que a pesar de que es muy escasa la radiación dispersa que recibe mientras permanece a su lado, es completamente innecesario que reciba estas pequeñas cantidades de rayos X, y es una buena práctica de higiene evitar repetir dosis de radiación incluso cuando son pequeñas.


¿Por qué usa delantal de plomo?

El delantal de plomo constituye una excelente barrera para impedir que los rayos x lleguen a otras zonas del cuerpo, se emplea para dar protección adicional a fin de minimizar la exposición de estructuras y tejidos que no van a ser estudiados en esta oportunidad y que pueden necesitar radiografías en otro momento. En general los pacientes tomarán de manera positiva que se les proteja con el delantal de plomo. Utilizarlo siempre lo interpretan como una buena consideración hacia ellos.